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致：XXXX（发函对象全称，根据需要添加）
抄送：监理单位、咨询管理单位（根据需要选择是否抄送）
主题：关于工期签证确认的事宜
主要内容：
1、发包人影响（发文时删除前面小标题）：XXXX年XX月XX日收到贵司指令（指令名称及编号），要求（延缓施工、暂停施工、改变施工工艺、施工次序或施工时间），导致XXXX工程工期延误XXX天。
2、政府影响：XXXX年XX月XX日，政府XX部门下发XX通知，要求XXXX年XX月XX日到XXXX年XX月XX日期间，为配合XXXXX，项目须暂停施工。现场正常生产进度由此受到影响，导致工期延误XX天。
3、手续、场地移交等施工条件影响：根据总承包合同及施工总进度计划，贵司应在开工前XX日内完成/提供XXXXXX（场地、三通一平、障碍物拆除、地下管线和地下设施等有关资料、地质勘探资料、水文气象资料、基准点等施工必需的资料、施工所需各种证件、批文及有关申报批准手续），但目前为止，贵司仍未向我司完成/提供，导致工期延误XX天。
4、图纸影响原因：根据总包合同及施工总进度计划，贵司应于开工前XX日前向我司提供正式施工图纸XX份，但截至目前贵司仍提供，造成我方无法施工，导致工期延误XX天。
5、设计变更影响：XXXX年XX月XX日，我司收到设计院/监理单位关于“XXXX（设计资料的名称）/设计变更指令单（具体名称及编号）”，要求XXXXXX。该项设计变更导致增加XXXXXX等合同外施工内容，导致工期延误XX天（若明显不影响关键线路，可以根据情况不申请顺延工期）。
6、不可抗力、恶劣天气影响：XXXX年XX月XX日XX时到XXXX年XX月XX日XX时期间，发生不可抗力、恶劣天气，对现场正常生产进度造成影响，导致工期延误XX天。
8、独立分包、指定分包影响：根据施工进度计划，本项目XXXX工程计划于XXXX年XX月XX日开始施工，该工程由贵司指定专业分包进行施工。我司于XXXX年XX月XX日已向贵司发文，通知贵司组织XX专业分包于XXXX年XX月XX日前进场，但XX专业分包于XXXX年XX月XX日方进场施工，较计划进场日期推迟了XX天，导致XXXX工程施工进度延误了XX天。
9、专业验收滞后影响：本工程已进入竣工验收阶段，目前准备进行XX专项验收。为确保XX专项验收顺利通过，我司积极与相关人员及部门沟通，但由于贵司XXXXXX不及时，计划于XXXX年XX月XX日进行的XX专项验收无法进行，已导致本工程专项验收及竣工验收工作滞后，影响后续竣工备案，造成工期延误XX天。
10、工程款迟延支付影响：根据总承包合同付款约定，贵司应于XXXX年XX月XX日前支付我司XXXX年XX月的工程款，实际截至目前，我司仍未收到该笔工程款。贵司付款时间已拖延XX天，已对现场正常生产进度造成影响，导致工期延误XX天。
11、因民扰、交通、绿化、环卫等项目周边因素原因影响：XXXX年XX月XX日XX时到XXXX年XX月XX日XX时期间，发生民扰、交通、绿化、环卫等事项，对现场正常生产进度造成影响，导致工期延误XX天。
12、非我方造成的其它原因影响：（1）对工程进展已（将）造成影响的事实描述：XXXX年XX月XX日，本工程发生XXXX，导致（预计）工程进度和其他（将）受到何种影响；（2）我司已（拟）采取何种措施；（3）根据合同约定相关责任划分；（4）造成工期延误XX天。
以上事实根据总包合同条款第XX条（若无合同条款依据则删除），合计共延误工期XX天，请贵司对延误的工期批准给予顺延，同时尽快解决XXXXX，避免相关影响和损失进一步扩大。
附件：
1.发包人原因：影响工期的事实依据，工程进度计划影响分析；
政府原因：政府通知，停水停电等对施工工期的影响分析；
手续、场地移交等施工条件影响：总进度计划中手续、场地移交计划及实际完成记录对比资料，工程进度计划影响分析；
图纸影响原因：总进度计划中图纸移交计划及实际移交记录对比资料，工程进度计划影响分析；
设计变更原因：设计资料的名称/设计变更指令单，工程进度计划影响分析；
不可抗力原因：发生不可抗力、恶劣天气、不利物质事项的事实依据（如气象报告、新闻报道等），不可抗力、恶劣天气、不利物质事项对施工工期的影响分析；
不利物质条件原因：不利物质条件对施工工期的影响分析；
独立分包、指定分包影响原因：总进度计划中分包进场施工计划及实际进场记录对比资料，工程进度计划影响分析；
专业验收滞后影响原因：总进度计划中专业验收计划及实际开展对比资料，工程进度计划影响分析；
工程款迟延支付原因：工程款支付凭证，工程进度计划影响分析；
因民扰、交通、绿化、环卫等项目周边因素影响原因：发生民扰、交通、绿化、环卫等事项的事实依据，发生民扰、交通、绿化、环卫等事项的事实依据。
非我方造成的其它原因：工程受影响的事实依据，工程进度计划影响分析。
2.顺延工期合计计算明细
顺颂商祺！
公司全称
XXXXXXX项目经理部（印章）
项目经理：
日 期： 年 月 日
